Церебральний гліоматоз

Церебральний гліоматоз - це дифузна інфільтрація головного мозку атиповими гліальними клітинами, що охоплює більше двох мозкових часток. Типовими клінічними симптомами є спастичні парези, прогресуюче когнітивне зниження, епілептичні напади, цефалгія, мозочковий синдром, дисфункція черепних нервів. Необхідні діагностичні дослідження включають МРТ мозку, електроенцефалографію і церебральну біопсію. Лікування здійснюється шляхом комбінування курсів хіміотерапії та дифузного опромінення мозку. Паралельно проводиться симптоматична терапія.

Загальна інформація

Термін «церебральний гліоматоз» вперше був введений в 1938 році. Згідно з класифікацією ВООЗ 2007 року, гліоматоз головного мозку належить до астроцитарних нейроепітеліальних пухлин, новоутворень з III ступенем злоякісності. У новій класифікації пухлин ЦНС (ВООЗ, 2016 рік) церебральний гліоматоз розглядається як варіант поширення дифузної гліоми.


Неоплазія відноситься до рідкісних пухлин головного мозку. У літературі з неврології дані про захворюваність коливаються в межах 0,6-8 випадків на рік. Патології схильні до всіх вікових категорій, найбільш часто хворіють люди віком 40-60 років. Чоловіки страждають на гліоматоз дещо частіше за жінок, співвідношення становить 1,3:1.

Церебральний гліоматоз

Причини

Гістохімічне і генетичне вивчення пухлин, спроби якого робилися з початку XXI століття, дозволили виявити генетичні зміни пухлинних клітин порівняно з нормальними гліоцитами. Найбільш відомі генні мутації IDH1, IDH2, що зустрічаються в 70% випадків. Мутації обумовлюють зміну біохімічних процесів всередині здорової клітини і її трансформацію в пухлинну. Етіофактори, які провокують мутації і запускають онкогенез, точно не встановлені. Можливий мультифакторний механізм виникнення онкологічного процесу, що включає такі складові:

  • Онкогенні фактори. Ймовірно мутагенну роль відіграють радіоактивне випромінювання, онкогенні віруси (цитомегаловірус, поліомавірус, герпетична інфекція), шкідливі хімічні речовини, що містяться в деяких продуктах харчування (консерванти, барвники, емульгатори), забрудненому повітрі. Зазначені дії можуть викликати зміни в генетичному апараті клітин, що ведуть до трансформації останніх в онкоклітини.
  • Імуносупресія. Імуносупресивний стан організму розвивається на тлі терапії кортикостероїдами, цитостатиками, тривалого перебігу хронічних захворювань. Призводить до відсутності активного спрацювання протипухлинних механізмів, відповідальних за ліквідацію клітин, що зазнали онкотрансформацію. Результатом є безперешкодне збільшення числа пухлинних клітин, прогресивний розвиток онкопроцесу.
  • Генетична сприйнятливість. Генетично детермінована схильність до різної онкопатології ЦНС простежується при ряді спадкових захворювань (нейрофіброматозе, хвороби Гіппеля-Ліндау, синдромі Лі-Фраумені). Механізми реалізації закладеної в геномі схильності поки не визначені.

Патогенез

Гени IDH1/2 кодують ферменти, які каталізують реакції синтезу альфа-кетоглутарату (пентози) і його карбоксилювання в ізоцитрат. Мутації даних генів призводять до блокування зазначених біохімічних реакцій, переведення пентози в онкометаболіт 2-гідроксиглутарат. Внутрішньоклітинні дисметаболічні процеси обумовлюють зміну параметрів нормальних гліоцитів, придбання ними властивих онкоклітинам характеристик: клітинного атипізму, схильності до неконтрольованого поділу. При наявності інших мутацій клітинного геному реалізуються аналогічні патогенетичні механізми.

Церебральний гліоматоз відрізняється дифузним поширенням онкокліток по мозкових тканинах без формування пухлинних вузлів. Поразка захоплює не менше двох часток, поширюється в обидві півкулі. Найчастіше (76%) інфільтрується великий мозок, мозолисте тіло. У половині випадків відзначається залучення моста, середнього мозку.


Гліоматоз тканин таламусу спостерігається в 43% випадків, підкіркових гангліїв - в 34%, мозочка - в 29%. Ураження мозкової кори відзначається у 19% хворих. Мікроскопічно осередки гліоматозу представлені атиповими гліальними клітинами, переважно схожими з астроцитами. У ряді випадків переважають онкоклітини, фенотипічно ідентичні олігодендрогліоцитам.

Класифікація

Оскільки церебральний гліоматоз класифікований ВООЗ як форма дифузної гліоми, актуальності набуває його поділ за фенотипічними особливостями морфології. Інформація про тип клітин, що складають зони гліоматозу, має першорядне прогностичне значення. У зв'язку з цим виділяють три основні варіанти:

  • Астроцитарний. Гліоматозні зони представлені атиповими астроцитами. Найбільш поширений тип гліоматозу, має II-III ступінь злоякісності. З часом здатний трансформуватися в більш злоякісний гліобластомний варіант.
  • Олігодендрогліальний. Гліоматозні ділянки складаються з атипових олігодендрогліоцитів. Ступінь злоякісності - II-III. У подальшому можливе гліобластомне переродження пухлини.
  • Гліобластомний. Морфологічно представлений низькодиференційованими атиповими клітинами. Виникає первинно або внаслідок трансформації попередніх варіантів. Найбільш агресивний церебральний онкопроцес, IV ступінь злоякісності.

Завдяки введенню в медичну практику генетичного тестування пухлинних клітин виник поділ глиом відповідно до наявності IDH-мутації. При виявленні дефекту генів IDH1/IDH2 пухлина класифікується як IDH, що має мутацію. При негативному результаті генетичного аналізу новоутворення розцінюється як IDH-дикого типу. У випадках недоступності IDH-тестування пухлина відносять до категорії NOS.

Симптоми церебрального гліоматозу

Симптоматика вкрай неспецифічна, на початкових стадіях захворювання не відображає масивність ураження. Типові пірамідні розлади рухів, деменція. Переважання ураження однієї півкулі веде до розвитку геміпарезу контрлатеральних кінцівок, білатеральний гліоматоз проявляється тетрапарезом різної вираженості. М'язова слабкість супроводжується підвищенням сухожильних рефлексів, спастичним гіпертонусом, що надає кінцівкам напівсогнуте положення.

Порушення інтелектуальної сфери маніфестують зниженням пам'яті, уваги, уповільненням мислення. Неухильно прогресуючий характер когнітивної дисфункції призводить до розвитку елементів амнезії, акалькулії, агнозії, апраксії з подальшим переходом у глибоку органічну деменцію. Можливі психічні розлади: зміна поведінки, агресивність, психомоторне збудження, ейфорія.


40% пацієнтів пред'являють скарги на цефалгію, що носить дифузний характер. Симптоми внутрішньочерепної гіпертензії (нудота без зв'язку з їжею, блювота на висоті цефалгії, відчуття тиску на очні яблука) виникають у 34% хворих. У 38% випадків спостерігаються епілептичні пароксизми. З такою ж частотою відзначається дисфункція різних черепно-мозкових нервів.

У 33% випадків церебральний гліоматоз протікає з мозочковим синдромом. Ознаки мозочкової атаксії включають великорозмашистий ністагм, нестійкість ходьби, що супроводжується відхиленнями тіла в сторони, дискоординацію, гіперметрію рухів, скандовану мову, макрографію. Сенсорні порушення відзначаються в 18% випадків, представлені поверхневою і глибокою гіпестезією, парестезіями.

Ускладнення

Ураження черепних нервів бульбарної групи супроводжується порушеннями ковтання. Поперхування може ускладнитися потраплянням їжі/рідини в дихальну систему з розвитком аспіраційної пневмонії. Виражені пірамідні, мозочкові розлади роблять пацієнта постільним хворим. Обмеження рухової активності без відповідного догляду загрожує виникненням пролежнів, застійної пневмонії. Спастичний парез призводить до утворення контрактур суглобів. Найбільш важкі життєугрожуючі ускладнення можливі при ураженні церебрального ствола, де розташовані судинний і дихальний центри.

Діагностика

Діагностичні складності пов'язані з неспецифічністю клінічної картини. У неврологічному статусі визначається різноманітний неврологічний дефіцит, який свідчить про дифузний характер ураження мозкових тканин. До епохи нейровізуалізації церебральний гліоматоз діагностувався виключно патологоанатомами. Сучасна прижиттєва діагностика захворювання можлива тільки за результатами МРТ головного мозку і біопсії. Перелік обстежень, що призначаються лікарем-неврологом під час діагностики, включає:

  • Електроенцефалографію. ЕЕГ проводиться на початковому діагностичному етапі. Реєструє дифузні зміни біоелектричної активності. Пароксизмальні епілептогенні спайки спостерігаються в разі судомного синдрому.
  • Магнітно-резонансну томографію. У режимі T1 пухлина ізо- або гіподенсивна, що ускладнює оцінку її поширеності. Золотим стандартом діагностики є МРТ в режимі T2, який дає гіперденсивну візуалізацію гліоматозних зон. КТ головного мозку може не виявити пухлинний процес, оскільки при даному дослідженні гліоматоз виявляється ізоденсивним по відношенню до нормальних мозкових тканин.
  • Стереотаксична біопсія. Незважаючи на неоднорідність будови різних гліоматозних ділянок, більшість клініцистів схиляються до необхідності біопсії. Отриманий церебральний матеріал підлягає гістологічному дослідженню, що дозволяє встановити морфологічну приналежність пухлини, оцінити ступінь злоякісності.
  • IDH-типування. Новий діагностичний метод, поступово впроваджуваний у нейроонкологічну практику. Здійснюється за технологією генетичної ПЛР-діагностики. Результати типування враховуються при виборі лікувальної тактики, дозволяють робити більш точні прогностичні припущення.

Диференційна діагностика

Церебральний гліоматоз необхідно диференціювати від:

  • множинних лімфом ЦНС;
  • мультифокальної гліобластоми;
  • енцефаліту;
  • прогресуючої лейкоенцефалопатії.

Для енцефаліту характерний відповідний епідеміологічний анамнез, для лейкоенцефалопатії - розвиток на тлі ВІЛ, виявлення ДНК вірусу JC при дослідженні цереброспинальної рідини. Відрізнити гліоматоз від багатоочагових уражень (лімфом, гліобластом) дозволяє МРТ.


Лікування церебрального гліоматозу

Дифузний характер пухлинного процесу не дозволяє провести радикальне хірургічне лікування. Операція можлива при поєднанні гліоматозу з поодинокою великою осередковою поразкою. У подібних випадках нейрохірургічне втручання спрямоване на видалення вогнища. Основними методами консервативної терапії є:

  • Радіологічне лікування. Проводиться серія сеансів променевої терапії з тотальним церебральним опроміненням. Кращі результати дають використання IMRT - опромінення за допомогою комп'ютеризованих рентгенівських прискорювачів. Метод дозволяє регулювати інтенсивність впливу в різних ділянках мозку: направляти випромінювання у великі зони гліоматозу, мінімізувати дозу опромінювання критично важливих церебральних структур.
  • Хіміотерапія. Комбінується з радіотерапією. Здійснюється шляхом поетапного курсового лікування цитостатиками: темозоломідом, кармустином, карбоплатином. Найбільш результативно застосування декількох препаратів з різним механізмом дії. Перерва між курсами хіміотерапії обумовлена вираженою побічною дією хіміопрепаратів, необхідністю відновлення організму.
  • Симптоматичне лікування. Спрямовано на купірування основних симптомів захворювання, побічних ефектів цитостатичної та променевої терапії. Застосовуються протирвотні, анальгезуючі, протирічні, психотропні, протиепілептичні фармпрепарати.

Безперервно робляться спроби розробки нових ефективних способів лікування. Найбільш перспективними виглядають два напрямки - генетика і біохімія. Дослідження в галузі генної інженерії спрямовані на пошук методів зміни геному пухлинної клітини, здатних викликати її апоптоз. Вивчення біохімічних особливостей онкокліток передбачає пошук кардинально нових способів фармакологічного впливу на пухлинний процес.


Прогноз і профілактика

Церебральний гліоматоз - важке захворювання з летальним результатом. Тривалість життя пацієнтів після встановлення діагнозу в середньому становить 2-3 роки, в окремих випадках перевищує 10 років. Прогноз залежить від морфологічного варіанту, поширеності пухлини. Дослідження показують суттєве збільшення тривалості життя хворих, які мають гліоми з мутаціями IDH1/IDH2, порівняно з пацієнтами, пухлини яких вільні від IDH-дефектів. Заходами попередження гліоматозу є виключення онкогенних впливів, коректне лікування схильних до персистенції вірусних інфекцій, підтримання належного рівня імунітету.