Контраст-індукована нефропатія

Контраст-індукована нефропатія - це гостра ниркова дисфункція, яка виникає протягом 1-3 діб після введення рентгеноконтрастного препарату, призводить до підвищення рівня сироваткового креатиніну мінімум на 26,5 мкмоль/л (25%) і більше в порівнянні з вихідним рівнем. Зазвичай протікає безсимптомно. У важких випадках проявляється олігурією, нирковими набряками, слабкістю, сонливістю, втратою апетиту, нудотою. Діагностується на підставі даних про динаміку концентрації креатиніну і калію в сироватці крові, результатів загального аналізу сечі, біохімії крові, ниркових проб. Для лікування вводять інфузійні ощелачуючі препарати, проводять ниркову терапію.

Загальна інформація

Контраст-індукований варіант нефропатії у пацієнтів з нормальною функцією нирок зустрічається не більше ніж в 0,5-5% випадків проведення досліджень із застосуванням йовмісних рентгеноконтрастних засобів. Ймовірність розвитку розладу істотно зростає при наявності факторів ризику. Так, за результатами клінічних спостережень у галузі сучасної урології, після проведення КТ різних органів, периферичної та кардіальної ангіографії ниркова дисфункція тієї чи іншої міри проявлялася у 50-90% пацієнтів з діабетичним ураженням ниркової паренхіми.


З урахуванням зростання популярності комп'ютерної томографії та інших сучасних методів рентгенівських досліджень підвищується актуальність своєчасного виявлення факторів ризику та профілактики гострої ниркової дисфункції, яка можлива при використанні контрастних засобів на основі йоду.

Контраст-індукована нефропатія

Причини нефропатії

Гостре ятрогенне ураження нирок пов'язане з введенням йовмісної рентгеноконтрастної речовини. Найбільшу нафтоксичність виявляють високоосмолярні препарати з високою щільністю і концентрацією йоду. Фахівці у сфері нефрології виділяють п'ять ключових факторів, що обумовлюють токсичне пошкодження різних елементів ниркової тканини при введенні контрасту:

  • Збільшення осмолярності в ниркових канальцях. Йодовмісні контрастні сполуки добре фільтрується нефронами і не піддається реабілітсорбції, через що сеча стає більш концентрованою. Підвищення в'язкості надає прямий пошкоджувальний вплив на епітеліоцити канальців.
  • Порушення ниркової гемодинаміки. Контраст-індуковане розширення і подальше спазмування ренальних артерій впливає на інтенсивність кровотоку в мікросудинному руслі. Після тимчасового припливу крові інтенсивність ренального кровопостачання різко падає, в тканинах виникає ішемія.
  • Вивільнення активних форм кисню. Після відновлення адекватного кровотоку в ішемізованих тканинах розвивається реперфузійний «кисневий парадокс». Через різку активацію перекисного окислення ліпідів утворюються вільні радикали кисню, які токсично впливають на клітинні мембрани.
  • Запальна реакція. У відповідь на введення йодвмісного препарату в різних органах, у тому числі нирках, відбувається контраст-опосередкована активація комплемента і викид цитокінів. У результаті токсичні пошкодження паренхіми можуть посилитися дією медіаторів запалення.
  • Тубулярна обструкція. Преципітація внутрішньоканальцевих білків, індукована рентгеноконтрастною речовиною, порушує внутрішньопирчаний пасаж сечі. Внаслідок обструкції канальців порушується реабілітсорбція сечі, а опосередкований вплив на нефрони погіршує процеси фільтрації.

Ймовірність виникнення контраст-індукованої нефропатії зростає у пацієнтів, які тривало страждають на пієлонефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз, подагричну нефропатію, полікістоз та інші хронічні хвороби нирок, ХПН, які перенесли трансплантацію нирки. До групи ризику входять хворі з важкою супутньою патологією - артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2-го типу, цирозом печінки, кардіологічними захворюваннями із застійною серцевою недостатністю, зниженням фракції викиду лівого шлуночка до 35% і менш, множинною мієломою.

Попередніми факторами також вважаються вік понад 75 років, протеинурія, вміст сироваткового креатиніну вище 1,5 мг/дл, прийом діуретиків, інгібіторів АПФ, нефротоксичних лікарських засобів (НПВС, аміноглікозидів, сульфаніламідів, імуносупресорів Розлад частіше розвивається при наявності патологічних станів, що посилюють тканинну гіпоксію, - стійкої гіпотензії, анемії, крововтрати, дегідратації, гострого інфаркту міокарда, кардіогенного шоку. Встановлено пряму залежність між ймовірністю виникнення індукованої нефропатії та обсягом контрасту, що вводиться.


Патогенез

Механізм контраст-індукованої ренальної дисфункції заснований на поєднаному прояві ішемічних і токсичних ефектів. Пусковим моментом у розвитку патологічного процесу стає локальне порушення гемодинаміки. Під впливом рентгеноконтрастних сполук активуються ангіотензин II, вазопресин, дофамін 1, аденозин, ендотелін, що викликають ренальну вазоконстрикцію. Одночасно зменшується активність простагландінів і окису азоту, що володіють вазодилатуючим ефектом. У результаті тривалого спазму артерій і артеріол в мозковому шарі, найбільш сприйнятливому до дії гіпоксії, виникає ішемія.

Висока в'язкість рентгенівського контрасту потенціує агрегацію еритроцитів і уповільнення ниркового кровотоку, що посилює ішемію і знижує швидкість клубочкової фільтрації. Збільшенню медульярної гіпоксії також сприяє компенсаторне шунтування крові в корковий шар. Внаслідок прямої токсичної дії контрастної речовини на ниркові епітеліоцити відбувається вакуолізація клітин, пошкоджуються клітинні мембрани, виникає мітохондріальна дисфункція, що в кінцевому підсумку призводить до інтерстиційного запалення, некрозу тканин, апоптозу з порушенням ниркових функцій.

Симптоми нефропатії

Патологія розвивається протягом першої доби після внутрішньосудинного введення рентгеноконтрастних речовин. У більшості пацієнтів нефропатія протікає без клінічних проявів, зі зміною лабораторних показників біохімічних аналізів крові і сечі. Важкий варіант перебігу розладу проявляється симптомами, характерними для гострої ниркової недостатності (ОПН): зменшенням добової кількості сечі аж до повного припинення її виділення, набряками на обличчі. При контраст-індуційованому ураженні нирок також можуть виникати порушення загального стану - сонливість, слабкість, нудота, втрата апетиту.

Ускладнення

При прогресуванні стану спостерігається тубулярний некроз, який призводить до зменшення фільтраційної здатності органу. Внаслідок функціональної неспроможності нирок у пацієнтів, які страждають контраст-індукованим варіантом нефропатії, можуть виникнути клінічні ознаки порушень водно-електролітного складу крові. Найчастіше розвивається гіперкаліємія, яка проявляється м'язовою слабкістю, брадикардією, в несприятливих випадках - набряком легенів, порушенням серцевого ритму аж зупинка серця. На тлі розладу сечовиділення і тривалого підвищення обсягу циркулюючої крові може розвиватися артеріальна гіпертензія і застійна серцева недостатність.

Діагностика

Про ймовірне контраст-індуційоване походження нефропатії свідчить тимчасовий зв'язок ниркової патології з проведенням контрастного рентгенологічного дослідження. Діагностичний пошук спрямований на виявлення характерних маркерів розладу та оцінку функціональної спроможності нирок. Найбільш інформативними методами діагностики є:


  • Визначення вмісту сироваткового креатиніну. При контраст-індуційованій нирковій дисфункції його концентрація порівняно з вихідними даними протягом 24-48 годин після процедури зростає на 25% або 26,5 мкмоль/л і більше. Пік рівня креатиніну в сироватці досягається на 2-5 добу, після чого протягом 7-10 днів показник поступово знижується. У деяких пацієнтів СК залишається підвищеним протягом 3 тижнів.
  • Аналіз концентрації калію в крові. Характерний лабораторний симптом контраст-індукованої нефропатії - гіперкаліємія. Підвищення показника понад 5,1 ммоль/л служить маркером токсичного пошкодження канальців. Найчастіше гіперкаліємія поєднується зі зниженням pH крові менше 7,2 (при дослідженні кислотно-основного стану), ознаками гемолізу, падінням вмісту тромбоцитів, підвищенням концентрації білірубіну.

У загальному аналізі сечі при контраст-індукованих ренальних дисфункціях часто виявляються протеинурія, циліндрурія, еритроцитурія, лейкоцитурія. При важкому перебігу нефропатії відзначаються лабораторні ознаки уремії. Про розлад фільтраційної функції клубочків свідчить підвищення рівнів азоту сечовини, сечової кислоти, зміна сироваткової концентрації кальцію, натрію, неорганічного фосфору в біохімічному аналізі крові з порушенням відповідних показників у нефрологічному комплексі. Визначається зниження швидкості клубочкової фільтрації креатиніна в пробі Реберга.

 Інструментальні методи обстеження, що передбачають введення рентгенівського контрасту, заборонені. Результати УЗД нирок часто неспецифічні. Характерні зміни на ЕКГ, що свідчать про порушення провідності внаслідок гіперкаліємії. За свідченнями, крім лікаря-нефролога або уролога, пацієнта консультує терапевт, кардіолог, пульмонолог, ревматолог, анестезіолог-реаніматолог, токсиколог, онколог, онкогематолог. 

Контраст-індуційовану форму нефропатії диференціюють з нирковою атероемболією, швидкорогресуючим гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, подагричним інтерстиційним нефритом, ОПН прєренального, ренального, постренального походження, нефрологічною патологією при системних захворюваннях

Лікування контраст-індукованої нефропатії

Тактика ведення пацієнтів з пошкодженням ниркової паренхіми рентгеноконтрастними речовинами аналогічна терапевтичній схемі при ОПН. Хворих з контраст-індукованою формою нефропатії госпіталізують в урологічний стаціонар або палату інтенсивної терапії реаніматологічного відділення. Першу добу показано постільний режим з подальшим переведенням на загальний палатний.

У раціоні при достатній калорійності харчування обмежують прийом кухонної солі та рідини з урахуванням обсягу діурезу. При появі і наростанні ниркових набряків зменшують кількість білкових продуктів. Основною метою лікування є корекція метаболічних порушень. З урахуванням даних про фільтруючу функції нефронів можуть бути рекомендовані:

  • Інфузійна ощелачуюча терапія. Для корекції тканинних і системних ефектів метаболічного ацидозу, гіперкаліємії внутрішньовенно вводять препарати кальцію, глюкозу з інсуліном, бікарбонат натрію. Інфузійну терапію доповнюють пероральним прийомом або ректальним введенням хелатних форм кальцію під контролем рівня калію через кожні 2-4 години.
  • Замісна ниркова терапія. При значному зниженні діурезу, наростанні лабораторних і клінічних ознак ниркової недостатності розглядається переведення пацієнта на ЗПТ. З урахуванням стану хворого та технічних можливостей лікувального закладу призначають гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, перитонеальний діаліз.

Прогноз і профілактика

У пацієнтів, які не мають хвороб нирок в анамнезі, зазвичай відзначається нормалізація роботи органу протягом декількох днів без будь-якого лікування. В інших випадках прогноз також зазвичай сприятливий. Для профілактики контраст-індукованої нефропатії необхідно обмежити проведення досліджень з введенням рентгенівського контрасту, якщо для діагностики можна скористатися іншими методами. При оцінці ймовірності ренальної дисфункції використовують верифіковані шкали та стратифікаційні таблиці.


Пацієнтам з групи ризику рекомендовано введення ізоосмолярних неіонних контрастних речовин у мінімальних дозах. З метою поліпшення елімінації препаратів проводиться попередня гідратаційна терапія з вливанням фізіологічного розчину до і після процедури. Для попередження розвитку нефропатії за день до дослідження може додатково призначатися ацетилцистеїн.